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PAMI deberá pagar la operación de senos a una afiliada autopercibida mujer


La cámara Federal de Salta, confirmó una acción de amparo presentada por Malena, afiliada a la obra social PAMI. El fallo sostiene que la intervención debe ser cubierta como parte del Plan Médico Obligatorio, de la obra social anteriormente nombrada, en virtud de la ley que establece el derecho a la identidad de género.

El caso había comenzado el año pasado, cuando Malena de 44 años, informó al PAMI que había comenzado un tratamiento hormonal avanzado para adecuar su fisonomía a su identidad autopercibida. Según explicó, padecía artrosis de cadera, hombros e hipoplasia mamaria bilateral, y frente a esto, el médico le indicó la práctica de una mastoplastía.

Luego de esto comenzó a entregar documentación correspondiente en las oficinas de la obra social, pero surgían complicaciones ya que la obra social no tenía especialistas para esa cirugía, y tampoco aprobaban el presupuesto del cirujano que la paciente había consultado. A consecuencia, y sin obtener más respuestas Malena decidió recurrir a la Justicia.

La vista de la Justicia

La Justicia sostuvo que se debe “garantizar el derecho a la salud de sus afiliados a través de acciones positivas y no meramente con el reconocimiento del derecho”. Y recordó que “los fines de las obras sociales se encuentran enunciados en la ley 23.661 y son proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan a la mejor calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, eliminando toda forma de discriminación”.

El PAMI respondió que había otorgado cobertura médica “real e integral” de acuerdo a la “normativa vigente”. Además, como la atención era a través de prestadores, explicó que la demora es que no hay cirujanos plásticos que actúen como prestadores en Salta. De paso, afirmó que ese tipo de operación “no se encuentra incluida en el PMO y que por lo tanto – en principio – las obras sociales y otros agentes de salud no están obligados a brindarlas en forma gratuita, lo cual no significa rechazar la cobertura a la afiliada, sino explicar los motivos de una razonable demora en la coordinación de la cirugía”.

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El juez federal Julio Bavio analizó el caso, pudo hacer lugar al amparo el 8 de junio. La urgencia estaba justificada “por encontrarse en riesgo la salud” de la actora. Y resaltó que “la conducta de la demandada resulta arbitraria, puesto que la cirugía fue indicada en el marco de dicha ley y se encuentra incluida en el Plan Médico Obligatorio, y a pesar de ello y del tiempo transcurrido (pasado el año) aún no fue autorizada por el PAMI”.

La respuesta de PAMI

El PAMI apeló a esta acción y pidió que se analizara la prueba ofrecida y se declarara la nulidad del fallo inicial porque se había lesionado su derecho de defensa. Explicaron que no había existido “incumplimiento” sobre las prestaciones que le corresponden a la afiliada, que habían autorizado todas estas prestaciones y que estaban a la espera de aprobación de gastos médicos.

El fiscal general de Salta acordó en confirmar la sentencia. Y ahora los jueces María Ximena Saravia Peretti, Guillermo Elías y Mariano Catalano, de la Cámara Federal de Salta, ratificaron la decisión: “Resulta de importancia destacar que la Ley 26.743 que establece el derecho a la identidad de género de las personas incorporó en el Programa Médico Obligatorio todas las prestaciones contempladas en su art. 11, el cual dispone: “Todas las personas mayores de dieciocho (18) años de edad podrán, conforme al artículo 1º de la presente ley y a fin de garantizar el goce de su salud integral, acceder a intervenciones quirúrgicas totales y parciales y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad de género autopercibida, sin necesidad de requerir autorización judicial o administrativa”.

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El decreto que reglamentó esa ley se firmó en mayo de 2015. “Teniéndose en cuenta el tiempo transcurrido desde que el mismo entró en vigencia no puede pretender el PAMI neutralizar tal obligación con el argumento de que esa clase de cirugía no se encuentra incluida en el PMO”, argumentaron desde la Cámara Federal.

El PAMI también cuestionó que el médico elegido no era un prestador, pero los jueces entendieron que “excepcionalmente, cuando resultara de las circunstancias del caso particular” podría configurarse “un supuesto que ameritare el apartamiento de las reglas”, algo que acontece en este caso, dijo la Cámara.

La resolución

“La propia demandada reconoce que carece actualmente de prestadores en la Provincia de Salta que brinden el servicio de cirugía plástica, en el que se enmarca la solicitada por la actora. En ese contexto, resulta arbitraria la demora de la demandada en brindar una solución a su afiliada, pues el pedido de autorización de la cirugía se realizó en septiembre de 2019; a lo que se añade que nada dijo acerca de la exorbitancia o sinrazón del presupuesto en concepto de honorarios profesionales” del médico elegido “por lo que los agravios de la recurrente respecto a que el prestador no pertenece a su cartilla deben rechazarse”. También ordenó que el PAMI pagara las costas del juicio.

El PAMI tenía como opción apelar ante la Corte Suprema de Justicia, con un recurso más limitado. Sin embargo, no hubo más presentaciones. Hace pocos días, la afiliada estuvo en la sucursal del PAMI y ya comenzaron las tareas administrativas para poder concretar la operación.

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